Главе администрации Разгонского муниципального образования
_____________________________________                                                                                

от ___________________________________
                                                                                     ___________________________________
                                                                                                               (Ф.И.О. гражданина полностью)
проживающего по адресу: _______________
______________________________________
______________________________________
(указывается индекс и адрес регистрации по месту жительства)                                                                                

контактные телефоны:          
______________________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ
         Прошу (просим) передать мне (нам) в собственность (долевую, совместную – нужное подчеркнуть) занимаемое мной (нами) по договору социального найма жилое помещение по адресу: Иркутская область, Тайшетский район, населенный пункт _____________________________________,  улица ____________________________,  дом ____, квартира ____. 

«___»________________20__г.                       Подпись.

Согласие членов семьи принимающих участие в приватизации:      
       
№№	Фамилия, имя, отчество	Данные паспорта (свидетельства о рождении)	Доля	Подписи	
1					
2					
3					
4					
5					
Личности гр. __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________установлены.
подпись должностного лица, принявшего заявление ________________________________
"_____"_____________________ 20__ г.