Приложение № 13
к Правилам выделения бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий
Главе местной администрации

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне,  

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) ________________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) 
в результате чрезвычайной ситуации на территории  ____________________________________	, 
                                                            (субъект Российской Федерации)
а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.
Состав семьи:
1. Жена - __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец -  _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать -  _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи:  _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

“		”		г.				
(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)